募金申込書入力フォーム
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募金口数* 　口 人数* 　人

　　※ 下記のフォームは募金者が２名以上の場合にご利用ください。★最上段　1.には、代表者をご記入ください。
氏名（全角） ふりがな（全角） 現住所（全角） 出身地
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募金等に際しては、ご記入いただいた個人情報につきましては、本事業の目的を達成するために 必要な範囲で使用し、その管理については、関係法令を遵守し、厳正に取り扱います。
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